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為加強和規(guī)范醫(yī)療機構和零售藥店醫(yī)療保障定點管理，提高醫(yī)療保障基金使用效率，更好地保障廣大參保人員權益，近日，省醫(yī)保局出臺了《湖南省醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理實施細則(試行)》(湘醫(yī)保發(fā)〔2021〕35號)和《湖南省零售藥店醫(yī)療保障定點管理實施細則(試行)》(湘醫(yī)保發(fā)〔2021〕36號)(以下統(tǒng)稱兩定管理實施細則)，自2021年9月1日起施行，有效期2年。
《湖南省醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理實施細則(試行)》明確了申請醫(yī)保定點的醫(yī)療機構應當具備的基本條件，其中包括正式運營至少3個月；至少有1名取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書或中醫(yī)(專長)醫(yī)師資格證書且第一注冊地在該醫(yī)療機構的醫(yī)師；主要負責人負責醫(yī)保工作，配備專(兼)職醫(yī)保管理人員，100張床位以上的醫(yī)療機構應設內(nèi)部醫(yī)保管理部門，安排專職工作人員；具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)保管理制度、財務制度、統(tǒng)計信息管理制度、進銷存管理制度、醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度等。
《湖南省零售藥店醫(yī)療保障定點管理實施細則(試行)》對取得藥品經(jīng)營許可證的零售藥店申請醫(yī)療保障定點明確了基本條件，其中包括在注冊地址正式經(jīng)營至少3個月；至少有1名取得執(zhí)業(yè)藥師資格證書或具有藥學、臨床藥學、中藥學專業(yè)技術資格證書的藥師，且注冊地在該零售藥店所在地，藥師須簽訂1年以上勞動合同且在合同期內(nèi)；至少有2名熟悉醫(yī)療保障法律法規(guī)和相關制度規(guī)定的專(兼)職醫(yī)保管理人員負責管理醫(yī)保費用，并簽訂1年以上勞動合同且在合同期內(nèi)等。
兩定管理實施細則明確，醫(yī)療機構(零售藥店)提出定點申請后，經(jīng)辦機構應即時受理。經(jīng)辦機構應組織評估小組或委托第三方機構，以書面、現(xiàn)場等形式開展評估。自受理申請材料之日起，評估時間不超過3個月，醫(yī)療機構(零售藥店)補充材料時間不計入評估期限。經(jīng)辦機構應將評估結果報同級醫(yī)療保障行政部門備案，評估結果實行省內(nèi)互認。評估結果分為合格和不合格，對于評估合格的醫(yī)療機構(零售藥店)，應向社會公示，公示期為5個工作日。公示期間未收到舉報，或收到舉報但經(jīng)核查不影響評估結果的，納入擬簽訂醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機構(零售藥店)名單。對于評估不合格的，應告知其理由，提出整改建議。自結果告知送達之日起，整改3個月后可再次組織評估，評估仍不合格的，1年內(nèi)不得再次申請。
省醫(yī)保局醫(yī)藥服務管理處相關負責人表示，近年來，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革不斷深化，城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度不斷整合，醫(yī)療衛(wèi)生服務體系發(fā)展迅速，醫(yī)藥機構數(shù)量明顯增加，特別是醫(yī)養(yǎng)結合、互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療等新的醫(yī)療服務需求的快速涌現(xiàn)，醫(yī)保定點管理工作面臨著新形勢新環(huán)境。為進一步規(guī)范湖南省醫(yī)保定點管理工作，促進國家醫(yī)保局有關規(guī)定在湖南更好落實落地，在不改變國家醫(yī)保局文件大框架、大原則的基礎上，對有關內(nèi)容進行了細化，對有關條款進行了增刪，對有關事項做出了明確，制定了湖南兩定管理實施細則，進一步促進兩定管理的規(guī)范化、法治化。
瀟湘晨報記者夏盛 通訊員 錢小艷